Žiadosť na vyšetrenie dieťaťa

Meno dieťaťa*

Vek dieťaťa*

Škola (názov + adresa)*

Ročník*

Meno rodiča (zák. zástupcu)*

Kontaktná adresa (bydlisko)*

Tel. kontakt*

Čas kedy je možné volať (do 16:00)*

Váš E-mail*

Popis problému dieťaťa (stručný, max. 350 znakov)*

Kto požaduje vyšetrenie (celé meno a vzťah ku klientovi)*

Poznámka

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE: Vyplnená žiadosť bude po zaevidovaní zaradená do poradovníka. Poprosíme Vás o trpezlivosť, nekontaktuje nás, asistentka centra Vás bude kontaktovať ohľadom termínu vyšetrenia mailom, alebo telefonicky.

Súhlasím so spracovávaním osobných údajov (v zmysle Zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov)
Ochrana osobných údajov